浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民

随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
　　一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
　　二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
　　三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
　　(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
　　在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
　　(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
　　(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
　　(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。




江苏省句容市人民法院


吉林省人民政府


吉政令 第43号


吉林省殡葬管理暂行办法


　 第一章 总 则

　　第一条为切实加强殡葬管理，推动殡葬改革，促进社会主义物质文明和精神文明建设，依据《国务院关于殡葬管理暂行规定》，结合我省实际情况，制定本办法。

　　第二条殡葬管理分火葬管理和土葬管理。

　　凡在我省境内从事殡葬仪式活动的单位和个人，必须遵守本办法。

　　第三条殡葬管理工作必须坚持积极地、有步骤地推行火葬，改革土葬，破除封建迷信的丧葬习俗，提倡节俭、文明办丧事的方针。

　　第四条火葬是殡葬改革方向。凡人口稠密、耕地较少、交通方便的地区都应积极推行火葬，暂不能进行火葬的地区允许土葬。

　　第五条火葬区与土葬区由县（市）人民政府，根据当地具体情况统一确定。

　　第六条尊重少数民族的丧葬习俗。对自愿实行丧葬改革的，他人不得干涉。

　　第七条各级人民政府要加强对殡葬管理工作的领导，认真贯彻执行国家和省有关规定。国家机关、部队、企事业单位和村（居）民委员会，要通过各种形式宣传殡葬改革的重大意义，做好思想教育工作，引导群众破旧俗树新风，节俭、文明办丧事。

　　第二章 火葬管理

　　第八条已确定火葬区的县（市）人民政府，应制定推行火葬的具体规划，依据方便群众、就地火化的原则，建立殡仪馆及附属设施。

　　尚未建立殡仪馆的县（市）的火化任务由邻近市、县殡仪馆承担。

　　第九条凡在火葬区亡故的，除国家规定和本办法另有规定外，均应就地火葬，其亲属不得拒绝，其他人不得干预。

　　 禁止任何单位或个人私自转运遗体土葬。国家职工（不含少数民族职工）不实行火葬的，不享受丧葬费，所在单位不得为其提供方便。

　　第十条正常死亡者的遗体火化，须持当地公安派出所出具的死亡证明和死者单位、村（居）民委员会出具的死亡证明及医院的死亡通知书。

　　非正常死亡的，须持县（市、区）以上公安部门出具的死亡证明。

　　第十一条县（市）殡仪馆要建立相应的骨灰堂，乡（镇）亦可逐步建立骨灰堂（纪念堂），以方便群众就近寄存、祭祀、看望。

　　第十二条骨灰处理要因地制宜，以骨灰堂（纪念堂）寄存为主，也允许骨灰深埋。有条件的县（市），经省民政管理部门批准，可建立骨灰公墓。

　　严禁把骨灰盒装入棺木再行土葬。

　　第十三条华侨、港澳台同胞和外国人在火葬区亡故的，按国家有关规定执行。

　　第十四条建立殡仪馆及附属设施的费用，列入地方基本建设计划。有条件的地方，也可因地制宜集资兴办殡葬事业。

　　第十五条实行火葬的各项收费标准，由省民政管理部门会同省物价部门另行制定。

　　第三章 土葬管理

　　第十六条已确定土葬区的县（市）人民政府可本着有利于民发展生产和节约用地的原则，规划土葬用地，改革土葬方法。

　　第十七条在土葬区内，经县（市）人民政府批准，可以乡或自然村为单位，利用荒瘠地建立公墓，提倡平地深埋不留坟头的葬法。

　　第十八条土葬区内亡故的国家职工和市民，可在当地县以上人民政府划定的墓地或指定地点埋葬，生前要求或遗嘱提出火葬的，所在单位应予支持并提供方便。

　　第十九条实行土葬的少数民族，应在当地市、地、州民政管理部门和民族事务管理部门及有关部门共同指定的地点埋葬。

　　第二十条华侨回国安葬、港澳台同胞回内地安葬，按国家有关规定执行。

　　第二十一条因国家基本建设或农田基本建设而迁移或平毁的坟墓，禁止返迁或重建。

　　第二十二条禁止在名胜古迹、文物保护区、地质遗迹保护区、风景区、水库和河流的堤坝、铁路用地、公路两侧葬坟。上述区域内现有的坟墓，除受国家保护的革命烈士墓、知名人士墓、华侨祖墓和具有历史、艺术、科学考察价值的古墓外，必须限期迁移或平毁。

　　第二十三条除法律、法规另有规定外，禁止占用耕地、林地作墓地，禁止任何单位和个人出租、转让、买卖墓地和墓穴。

　　第二十四条土葬区的县（市）应制定推行火葬的具体规划，积极创造条件逐步实行火葬。

　　第四章 丧葬用品管理

　　第二十五条丧葬用品系指丧葬仪式中专用的商品，包括寿衣、花圈、存放骨灰的器具、棺木、黑纱、骨灰盒套、墓葬用的石碑石料等。

　　第二十六条各级民政管理部门应会同工商等有关部门加强对丧葬用品生产和经营的管理，坚决制止丧葬仪式中的封建迷信活动。

　　第二十七条凡生产、经营（含兼营）丧葬用品的单位和个人，必须履行下列审批手续：

　　一、须向当地县（市、区）民政管理部门提出申请，报市、地、州民政管理部门审批。

　　 二、持市、地、州民政管理部门的批准证明，到当地县以上工商行政管理部门申请登记注册，领取《营业执照》后，方可开业。

　　第二十八条禁止任何单位和个人生产、经营封建迷信丧葬用品（包括锡箔、冥钞、纸钱和纸扎等迷信用品）。

　　第五章 殡葬管理机构

　　第二十九条各级民政部门是殡葬管理工作的主管部门，负责贯彻执行有关殡葬管理的各项法规、方针、政策和规定，拟定殡葬改革的措施和方案，做好推行火葬和改革土葬的宣传教育工作，努力搞好殡葬服务。

　　第三十条各市、地、州、县（市、区）殡葬管理处（所），负责本辖区殡葬管理中的具体事宜。

　　第六章 处罚

　　第三十一条违反本办法第九条第二款、第十二条第二款规定的，由当地县以上民政管理部门视情节分别给予警告、责令拆除平毁、处以二十至五百元罚款等处罚，并追究直接责任者单位领导的行政责任。

　　第三十二条违反本办法第二十一条规定的，依照《国务院关于殡葬管理的暂行规定》处罚。

　　第三十三条违反本办法第二十二条、第二十三条规定的，依照《吉林省土地管理条例》和有关法律法规处罚。

　　第三十四条违反本办法第二十七条、第二十八条规定的，由民政管理部门和工商管理部门按职责分工，分别给予没收实物、没收非法所得、责令停业整顿、吊销《营业执照》的处罚。

　　第三十五条利用丧葬仪式大搞封建迷信活动，扰乱社会秩序或骗取财物的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚，情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　第三十六条被处罚单位或个人，必须按处罚机关的处罚决定交纳罚款，罚款一律上缴财政。

　　单位受罚款项按《吉林省收费罚款没收财物管理条例》执行，个人受罚款项不得以任何形式用公款核销。

　　第三十七条受行政处罚的单位和个人可在接到处罚决定十五日内，向处罚机关的上一级机关申请复议一次，对上级机关复议结果不服的，可在接到通知十五日内向当地人民法院提起诉讼。逾期不申请复议、不起诉又拒不执行的，由处罚机关申请当地人民法院强制执行。

　　第七章 附 则

　　第三十八条本办法自发布之日起执行。




1991年1月14日